Asepsis bei TPLO-Operation: Sicherer Schutz vor Infektionen

TPLO ist eines der häufigsten chirurgischen Verfahren in der veterinärmedizinischen Kleintierpraxis. Es ist auch eines der Verfahren mit den höchsten gemeldeten SSI-Raten.

Veröffentlichte SSI-Raten für TPLO liegen in kontrollierten Kohortenstudien zwischen 0,8 % und 14,3 %, wobei einige Berichte Komplikationsraten von bis zu 28 % einschließlich aller postoperativen Probleme angeben. Das Verfahren wird als saubere Operation klassifiziert, was bedeutet, dass die SSI-Raten theoretisch am unteren Ende des Bereichs von 1 bis 5 % liegen sollten. Dass sie häufig darüber hinausgehen, spiegelt die spezifische Verwundbarkeit wider, die dieses Verfahren schafft.

Was dies abdeckt: Das TPLO-spezifische Asepsisprotokoll, SSI-Risikofaktoren, die für dieses Verfahren einzigartig sind, das Management der intraoperativen Kontamination, die Rolle von MRSP und die Evidenz, dass strengere Asepsisprotokolle die TPLO-Infektionsraten senken.Evidenzbasis: 769-TPLO retrospektive Kohorte (PMC10133455); DVM360 TPLO-Protokoll-Verbesserungsstudie (Stine et al., 703 Hunde); PMC11946642 perioperative vs. erweiterte antimikrobielle Studie; intraoperative bakterielle Kulturstudie (PMC11069177).Wichtiges klinisches Ergebnis: Stine et al. (Vet Surg, 2018) zeigten, dass die Implementierung von Protokolländerungen zur Reduktion implantatassoziierter Infektionen bei TPLO eine signifikant niedrigere IAI-Rate in der modifizierten Protokollperiode ergab. Die Änderungen betrafen überwiegend die Asepsis und nicht die Antibiotikatherapie.

Wichtigste Erkenntnisse

• TPLO-SSI-Raten (0,8 bis 14,3 %) überschreiten die erwarteten Raten für eine saubere chirurgische Klasse.
• MRSP-Kolonisation ist ein unabhängiger Risikofaktor für TPLO-SSI.
• Die oszillierende Säge erzeugt Knochentrümmer, die das Operationsfeld kontaminieren.
• Strengere Asepsisprotokolle reduzieren direkt die implantatassoziierten Infektionsraten bei TPLO.
• Eine vollständige Gliedmaßenpräparation vom Leistenbereich bis zur Pfote ist für TPLO-Verfahren erforderlich.
• Doppelte Handschuhe, strikte OP-Verkehrskontrolle und intraoperative Spülung sind Standard bei TPLO.
• Eine verlängerte postoperative Antibiotikatherapie reduziert die SSI-Raten nicht; perioperative Gabe ist ausreichend.

Warum TPLO erhöhte SSI-Raten aufweist

TPLO ist ein sauberes chirurgisches Verfahren bei einem gesunden Hund. Nach Wundklassifikationsstandards sollten die SSI-Raten 1 bis 5 % betragen. Die dokumentierten Raten von 7 bis 14 % (und höher in einigen Serien) spiegeln verfahrensspezifische Faktoren wider:

1. Implantatvorhandensein

TPLO verwendet eine verriegelnde tibiale Platte und Schrauben. Wie bei allen Implantatverfahren senkt das Vorhandensein von Fremdmaterial die minimale infektiöse Dosis, die zur Etablierung einer Infektion erforderlich ist, erheblich und bietet einen Nährboden für die Biofilmbildung.

2. Kontamination durch oszillierende Säge

Die zirkuläre Osteotomie erfordert eine oszillierende Säge, die mit hoher Geschwindigkeit arbeitet. Dies erzeugt:

• Aerosolisierte Knochen- und Markinhalte, die sich auf dem sterilen Feld absetzen
• Lokale thermische Schäden an Knochen und Weichgewebe, die die lokale Gewebevitalität reduzieren
• Blut- und Gewebetrümmer, die sich in der Wunde und im Operationsfeld ansammeln

Die Spülung mit Kochsalzlösung während der Sägenutzung reduziert thermische Schäden und die Entstehung von Trümmern. Dennoch übersteigt die Menge der intraoperativen Kontamination bei TPLO die der meisten anderen sauberen Verfahren.

3. Verlängerte Operationsdauer

TPLO dauert typischerweise 90 Minuten oder länger, einschließlich Arthrotomie, Meniskusbeurteilung, Osteotomie und Plattenfixierung. Längere Verfahren bieten mehr Möglichkeiten für Kontaminationen und stellen anhaltende Anforderungen an die Verkehrs- und Sterilfeldkontrolle im OP.

4. MRSP-Kolonisationsrate bei Kniepatienten

Der präoperative MRSP-Trägerstatus wurde in mehreren Kohortenstudien als signifikanter unabhängiger Risikofaktor für TPLO-SSI identifiziert. Die MRSP-Trägerquote bei Hunden, die sich einer Knieoperation unterziehen, kann aufgrund vorheriger Antibiotikabehandlungen und Hauterkrankungen, die häufig mit Kreuzbanderkrankungen einhergehen, höher sein als in der allgemeinen Hundepopulation.

5. Geringe Weichteilbedeckung des proximalen Tibias

Die mediale proximale Tibia weist eine dünne Weichteilbedeckung auf. Dies erschwert den Wundverschluss, da nur eine begrenzte Gewebetiefe zwischen Implantat und Hautoberfläche besteht, wodurch die Distanz, die Bakterien zum Implantat überwinden müssen, verkürzt wird.

Das TPLO-spezifische Asepsisprotokoll

Präoperative Vorbereitung

Patientenbewertung:

Die präoperative MRSP-Screening wird zunehmend für TPLO-Kandidaten unterstützt, insbesondere bei:

• Vorheriger Hautinfektion, Ohreninfektion oder Dermatitis
• Antimikrobielle Behandlung in den letzten drei bis sechs Monaten
• Vorherige SSI an irgendeiner Stelle
• Bekannte frühere MRSP-Kolonisation

Scheren:

Die gesamte operierte Gliedmaße vom Leistenbereich bis zum distalen Tarsus scheren. Das vollständige Gliedmaßenscheren ermöglicht eine vollständige zirkuläre Abdeckung und Zugang zur Hautvorbereitung an allen Oberflächen, die während der Hängegliedmaßenpräparation manipuliert werden.

Hautantiseptik (Hängegliedmaßenmethode):

DVM360 dokumentiert das modifizierte TPLO-Protokoll an einem Überweisungszentrum in North Carolina, das die IAI-Raten durch „Hängegliedmaßenasepsis mit abwechselnder Anwendung von Chlorhexidingluconatlösung und Alkohol, gefolgt von abwechselndem Chlorhexidin und steriler Kochsalzlösung“ reduzierte.

Standardvorgehen:

1. Gliedmaße in einem sterilen Strumpf oder Schlauch aufgehängt
2. Mindestens dreifache Zentrifugal-Reinigung: CHG-Scrub, Alkohol, CHG-Lösung
3. Vollständige Abdeckung der gesamten geschorenen Gliedmaße
4. Vollständiges Verdunsten vor dem Abdecken abwarten

Antimikrobielle Prophylaxe:

Cefazolin 22 mg/kg IV, verabreicht 30 bis 60 Minuten vor dem Schnitt. Bei Verfahren, die länger als dieses Intervall dauern, intraoperativ alle 90 bis 120 Minuten wiederholen.

Veröffentlichte Evidenz (PMC11946642) bestätigt, dass die alleinige perioperative antimikrobielle Gabe (ohne postoperative Verlängerung) akzeptable SSI-Raten bei TPLO aufrechterhält. Verlängerte postoperative Antibiotikakuren reduzieren die SSI-Raten nicht weiter und fördern die antimikrobielle Resistenz.

Standardprophylaxe deckt MRSP nicht ab. Asepsis ist die primäre MRSP-Präventionsstrategie.

Intraoperative Technik

Abdeckung:

Zirkuläre Abdeckung der Gliedmaße mit sterilem Strumpf und undurchlässigen Abdeckungen. Die gesamte Gliedmaße im sterilen Feld muss so abgedeckt sein, dass nur die Operationsstelle freiliegt.

Doppelte Handschuhe:

Verpflichtend für alle TPLO-Verfahren. Knochenarbeit, Drahtführung und Plattenmanipulation bieten zahlreiche Möglichkeiten für Handschuhperforationen. Der innere Handschuh bietet eine zweite Barriere, die in der Regel auch bei Perforation des äußeren Handschuhs erhalten bleibt.

OP-Verkehrsbeschränkung:

TPLO-Verfahren sollten das strengste OP-Verkehrsprotokoll aller Verfahren in der Praxis haben. Die präoperative Bestätigung der Versorgung eliminiert die häufigste Ursache für Türöffnungen während des Eingriffs. Kein nicht notwendiges Personal sollte während der Operation eintreten.

Sägenspülung:

Während der zirkulären Osteotomie kontinuierliche oder pulsierende Spülung mit steriler Kochsalzlösung:

• Reduziert thermische Schäden an der Osteotomiestelle
• Reduziert aerosolierte Knochentrümmerkontamination des sterilen Feldes
• Entfernt Blut- und Gewebetrümmer von der Schnittfläche

Implantathandhabung:

• Platte und Schrauben bleiben bis unmittelbar vor Gebrauch in steriler Verpackung
• Werden mit steriler Technik in das sterile Feld überführt
• Kontakt mit nicht sterilen Oberflächen ist zu keinem Zeitpunkt erlaubt
• Bei Kontamination eines Implantatbestandteils wird dieser durch ein neues steriles Teil ersetzt

Intraoperative Spülung vor Verschluss:

Großzügige Kochsalzspülung (mindestens 500 ml) nach Plattenanbringung und vor dem Wundverschluss entfernt:

• Knochentrümmer von der Osteotomie
• Blutgerinnsel aus dem Operationsfeld
• Freischwimmende Bakterien, die sich während der Operation angesammelt haben

Speziell bei TPLO, wo MRSP und biofilmbildende Organismen die primären SSI-Bedenken darstellen, wird antiseptische Spülung vor dem Verschluss eingesetzt, um eine Restkontamination zu adressieren, die durch Kochsalzlösung allein nicht beseitigt wird. Nicht-antibiotische antiseptische Spüloptionen, die gegen resistente Organismen und Biofilm gerichtet sind, wurden in diesem Kontext verwendet.

Für implantatspezifische Asepsis während TPLO, einschließlich der vollständigen Begründung für verstärkte Asepsis bei Implantatverfahren und der spezifischen Standards für Implantathandhabung, behandelt dieser Leitfaden den Kontext der Implantatasepsis.

Die intraoperativen Technikstandards, die das sterile Feld, die Ausführung der doppelten Handschuhe und den Instrumentenumgang während TPLO regeln, sind im umfassenderen Rahmen der aseptischen Technik enthalten. Für die Kernaseptiktechnik bei TPLO, einschließlich der Regeln für das sterile Feld, des Instrumentenübergabeprotokolls und des Reaktionsrahmens bei Technikverstößen, die bei allen chirurgischen Verfahren gelten, behandelt dieser Leitfaden den intraoperativen Technikstandard.

Evidenz, dass strengere Asepsis TPLO-SSI reduziert

Der DVM360-Bericht zur Studie von Stine et al. (Vet Surg, 2018) an einem Überweisungszentrum in North Carolina verglich 703 Hunde und 811 TPLO-Verfahren über zwei Protokollperioden:

• Standardprotokollperiode (2006 bis 2008): Basis-IAI-Rate
• Modifizierte Protokollperiode (2011 bis 2014): Implementierung eines strengeren Asepsisprotokolls

Die Änderungen im modifizierten Protokoll umfassten verbesserte Hautvorbereitungstechniken, strengere OP-Verkehrssteuerung und Protokollstandardisierung. Die IAI-Rate in der modifizierten Protokollperiode war signifikant niedriger als in der Standardperiode.

Dies ist ein direkter Beleg dafür, dass Änderungen im Asepsisprotokoll und nicht Antibiotikaveränderungen die Verbesserung der TPLO-SSI-Rate bewirken.

Für MRSP-Prävention durch TPLO-Asepsis, einschließlich warum MRSP der dominierende SSI-Erreger bei TPLO-Fällen ist und wie die auf Asepsis basierende Prävention dies spezifisch adressiert, behandelt dieser Leitfaden die MRSP-Dimension.

Postoperative Überwachung bei TPLO-Patienten

Überwachungsplan:

• Wundkontrolle nach 48 bis 72 Stunden
• Faden-/Klammerentfernung nach 14 Tagen
• Röntgenkontrolle nach 6 bis 8 Wochen zur Beurteilung der Osteotomieheilung
• Volle Belastungsbeurteilung nach 10 bis 12 Wochen

Was überwacht werden sollte:

• Inzision: Rötung, Schwellung, Ausfluss, Wärme
• Systemische Zeichen: Fieber, Lethargie, verminderter Appetit
• Gliedmaßenbenutzung: plötzliche Nichtbelastung ist das häufigste Zeichen einer tiefen Implantatinfektion

SSI-Zeitfenster:

TPLO-SSI kann unmittelbar postoperativ (intraoperative Kontamination) oder Wochen bis Monate später (verzögerte Biofilmmaturation oder hämatogene Aussaat) auftreten. Jede Episode von Nichtbelastung in den Wochen nach einem abgeheilten TPLO sollte eine veterinärmedizinische Abklärung auf eine späte SSI veranlassen.

Für umfassendere Asepsis bei orthopädischen Operationen bei Hunden, einschließlich des vollständigen perioperativen Asepsisprotokolls für alle orthopädischen Verfahren bei Hunden und wie TPLO-spezifische Anforderungen in den umfassenderen orthopädischen Asepsisstandard passen, behandelt dieser Leitfaden den gesamten orthopädischen Kontext.

Häufig gestellte Fragen

Warum ist die TPLO-SSI-Rate höher als erwartet für ein sauberes Verfahren?

Mehrere TPLO-spezifische Faktoren erhöhen das SSI-Risiko über die Basisrate der sauberen Wundklasse hinaus: Implantatvorhandensein senkt die minimale infektiöse Dosis; Kontamination durch oszillierende Säge; verlängerte Operationsdauer; MRSP-Kolonisationsprävalenz bei Kniepatienten; und die dünne Weichteilbedeckung über der proximalen Tibialplatte. Diese Faktoren machen TPLO zu einem der saubersten Verfahren mit dem höchsten SSI-Risiko in der veterinärchirurgischen Praxis.

Ändert das MRSP-Screening den chirurgischen Plan für TPLO?

MRSP-positive Hunde können von gezielten Dekolonisationsprotokollen vor elektiver TPLO, verstärkter intraoperativer Asepsis und postoperativer Überwachung profitieren. Bei dringenden oder nicht elektiven Fällen bei MRSP-positiven Hunden ist eine verstärkte intraoperative Asepsis einschließlich antiseptischer Spülung besonders wichtig. Konsultieren Sie aktuelle veterinärdermatologische Leitlinien für Dekolonisationsprotokolle.

Ist eine postoperative Antibiotikaprophylaxe nach TPLO erforderlich?

Aktuelle Evidenz unterstützt keine verlängerte postoperative Antibiotikaprophylaxe bei TPLO-Hunden ohne spezifische Risikofaktoren. PMC11946642 fand keinen Unterschied in der SSI-Rate zwischen perioperativ allein und peri- plus postoperativ antimikrobiell behandelten Gruppen. Die korrekt zeitlich abgestimmte perioperative Prophylaxe in Kombination mit strenger Asepsis stellt den evidenzbasierten Standard dar.

Für chirurgische Asepsisstandards, die den umfassenden perioperativen Asepsisrahmen bieten, innerhalb dessen TPLO-spezifische Anforderungen operieren, behandelt dieser Leitfaden den vollständigen fünf-Domänen-Asepsisstandard.

Die TPLO-SSI-Raten sind höher als sie für ein sauberes Verfahren sein sollten, und veröffentlichte Evidenz bestätigt, dass strengere Asepsisprotokolle sie reduzieren. Die Intervention, die die Verbesserung bewirkt, ist nicht die Wahl des Antibiotikums. Es ist die Kombination aus korrekter Hautvorbereitung, strikter OP-Verkehrskontrolle, vollständiger Gliedmaßenabdeckung, disziplinierter Implantathandhabung und intraoperativer Spülung, die die verbesserte TPLO-Asepsis ausmacht.

Ressourcen

Die folgenden Quellen wurden als Referenz und Hintergrund für diesen Artikel verwendet:

• NIH/PMC. Surgical site infection after 769 Tibial Plateau Leveling Osteotomies.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Improving Infection Rates After TPLO.dvm360.com
• NIH/PMC. Comparison of SSI Rates in TPLO Using Perioperative vs. Extended Antimicrobial Prophylaxis.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Clinical relevance of positive intraoperative bacterial culture in TPLO in dogs.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Old and New Thoughts on Infection Control.veterinarypracticenews.com